| 届出者住所 | {longtext name="jusho" cols=12 rows=2} |
| 住宅名 | {text name="jutakumei" size=10} |
| 入居者氏名 | {text name="shimei" size=10} |
| 電話番号 | {text name="denwa" size=10} |
次のとおり届け出ます。
| 退去しようとする年月日 | {text name="taikyo_year" size=4 default=$year}年 {text name="taikyo_month" size=2 default=$month}月 {text name="taikyo_day" size=2 default=$day}日 |
| 移転先 | {longtext name="itensaki" cols="30" rows="5"} |
| 退去理由 | {longtext name="riyu" cols="30" rows="5"} |
| 用途変更・模様替え・増築の処置 | {longtext name="youto" cols="30" rows="5"} |
| 同居していた者の処置 | {longtext name="doukyo" cols="30" rows="5"} |
| 敷金及び家賃の処置 | {longtext name="shikikin" cols="30" rows="5"} |
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